Al Sig. Sindaco

del Comune di ARBUS

OGGETTO: DOMANDA PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI CITTADINI IDONEI ALL’UFFICIO DI SCRUTATORE PRESSO I SEGGI ELETTORALI.

Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il _______________________

a _________________________ (____) codice fiscale |__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ__ǀ residente in Arbus, Via ______________________________ telefono e/o cellulare _____________________, e-mail _____________________________________________________

CHIEDE

di essere inserito/a nell’Albo delle persone idonee a ricoprire l’incarico di Scrutatore di seggio elettorale, in occasione di consultazioni elettorali, previsto dall’art. 9, comma 1, della Legge 30 aprile 1999 n. 120.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti.

Ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445

DICHIARA

□ di essere elettore iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Arbus;

□ di avere assolto gli obblighi scolastici, ovvero di essere in possesso del titolo di studio di _________________________________, conseguito presso: _____________________________________;

□ di esercitare la professione di_____________________________________________­­­­_______________;

□ di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalle funzioni di scrutatore di seggio elettorale previste agli artt. 38 del D.P.R. 30/03/1957 n. 361, 23 del D.P.R. 16/05/1960 n. 570 e cioè:

di non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno e dei Trasporti;

di non essere in servizio nelle Forze armate;

di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario;

di non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio presso l’Ufficio elettorale comunale.

□ di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al DLgs 196/2003 e del Regolamento UE n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente viene resa.

Arbus, __________________

Firma del dichiarante

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Si allega fotocopia documento di identità in corso di validità.